受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 88-595
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对受托人的看法 _____________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

在再保险

员工
雇主
88-595 - 1992年9月21日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Elliot A. 西格尔,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供急诊室护理福利的争议的事实和情况.

背景事实

1991年12月31日，雇员开始感到肩部疼痛. 他试图和他的医生预约，但没有成功. 第二天，1992年1月1日是假日，雇员的医生没空. 1月2日, 1992年，雇员在一个医疗中心急诊室会见了他的医生，该医生正在值班. 医生给病人的肩膀注射了苯丙胺醇，并给他服用洛丁.

雇主为医疗费提供了福利, 但拒绝支付1月2日发生的急诊室费用, 1992.

争端

雇主是否需要为雇员在1月2日的评估和治疗所产生的急诊室费用提供补偿, 1992?

双方立场

雇员职位:1月2日发生的急诊室费用，雇主须提供补偿, 1992年，因为在急诊室就诊后48小时内出现了急性症状.

雇主立场:1月2日因雇员的评估和治疗而产生的急诊室费用，雇主不需要提供福利, 1992年，因为该雇员的症状不严重，不需要紧急治疗.

受托人解决争议意见. 88-595
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第三条有关规定. A. 雇主福利计划第(2)(a)条规定:

(2)医院门诊福利
(a)紧急医疗和事故案件

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

讨论

第三条. A. 《皇冠搏彩中心网站》第(2)款(a)项规定，在出现急性医疗症状后48小时内提供紧急医疗是一项承保福利.

A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案的医疗记录. 会诊医生指出，患者因左肩滑囊炎而疼痛加剧, 用类固醇注射和口服药物治疗, 这表明滑囊炎的严重程度. 此外, 顾问说, 虽然病历记录疼痛持续了三到四天，当时被列为隐痛, 就像滑囊炎一样, 随着时间的推移，疼痛以渐强的方式增加，更严重的疼痛持续不到48小时.

顾问的意见是雇员于1月2日急诊室就诊, 1992年是合适的，因为在就诊前48小时疼痛加剧, 假期使病人不能去办公室看医生.

雇主还指出，他的急诊室记录将该病例归类为"非紧急". 养恤皇冠搏彩中心网站的医疗顾问曾在以前的案件中指出，急诊科在审查保险范围时对紧急或非紧急情况的分类没有相关性. 这些是医院工作人员用来确定病人是否需要立即护理的分类, 几分钟内, 或者可能要等上一个小时或更长时间, if necessary; they are not meant to evaluate the patient’s need for same day emergency care.

受托人认为，雇主必须为1月2日因雇员的评估和治疗而产生的急诊室费用提供补贴, 1992.

受托人的意见

雇主必须为1月2日因雇员的评估和治疗而产生的急诊室费用提供补贴, 1992.

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